Versicherungsservice Höller
 Gesellschaft m.b.H.
Versicherungsberatungs- und VersicherungsmaklergesmbH.
A-1220 Wien, Stadlauerstraße 7

Tel: 01 /28 28 214 Fax: 01 / 28 28 214-15

 

K F Z - S C H A D E N A N Z E I G E


Versicherungsnehmer:
Versicherer:
Staatsbürgersch.:
Familienstand:
Geburtsdatum:
Ansprechpartner:
   
Vertragsnummer:
 FAHRZEUG:
Schadentag:
 Uhrzeit:
Schadenort:
Schadensumme:
 Selbstbehalt:
vorsteuerabzugsberechtigt wurde Behördlich aufgenommen
Bonus / Malus wirksam Fahrerflucht


Lenker:
 Gegner:
Fahrzeug:
  
 Hergangsschilderung:
 Sonstige Bemerkungen:
 Entstandener Schaden, Beschädigungen
(Sichtbare Schäden bitte genaue beschreiben, z.B. Bei Fahrzeug A, eine Delle HintenLinks...)
 
A
Bitte zutreffendes ankreuzen:
B
hat geparktes Fahrzeug beschädigt
fuhr auf
hat Rechtsvorrang verletzt
hat Stop-/Nachrangtafel überfahren
hat Fließverkehr nicht beachtet
hat Fahrstreifen gewechselt
 

 

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